תביעות סיעוד

תביעת סיעוד – מה חשוב לדעת?

מצב סיעודי עלול להיגרם עקב מחלה, תאונה, ירידה קוגניטיבית או פגיעה תפקודית אחרת. במקרים אלה עשויה לקום זכאות לתגמולים מכוח פוליסת ביטוח סיעודי.

מהי תביעת סיעוד?

הזכאות תלויה בתנאים הקבועים בכל מסלול. בביטוח סיעודי נבחנת, בין היתר, יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, כגון רחצה, לבישה, אכילה, ניידות, קימה ושכיבה ושליטה על הסוגרים. במקרים מסוימים נבחן גם הצורך בהשגחה עקב ירידה קוגניטיבית.

חשוב להבין כי לא רק האבחנה הרפואית קובעת, אלא גם השפעת המצב הרפואי על התפקוד בפועל.

תנאי הזכאות אינם זהים בכל פוליסה, ולכן יש חשיבות רבה לבדיקה של תנאי הפוליסה הספציפית שבה מבוטח אדם. כיצד מתבצעת בדיקת התפקוד?

חברת הביטוח עשויה לבקש מסמכים רפואיים ולבצע הערכה תפקודית של המבוטח.

במסגרת הבדיקה עשויות להישאל שאלות בנוגע ליכולת לבצע את פעולות היומיום, וכן להיבחן האופן שבו המבוטח מבצע פעולות שונות.

כאן חשוב לשים לב לפער שעלול להיווצר בין המצב הרפואי המתועד במסמכים לבין התפקוד בפועל.

לעיתים אדם מתקשה לבצע פעולה מסוימת, אך במהלך בדיקה קצרה מצליח לבצע אותה באופן חלקי. הצלחה נקודתית אינה בהכרח משקפת את ההתנהלות היומיומית לאורך זמן. מה עושים אם התביעה נדחית?

דחיית חברת הביטוח אינה בהכרח סוף הדרך. יש לבחון את נימוקי הדחייה, תנאי הפוליסה והמסמכים הרפואיים והתפקודיים, ולבדוק אפשרות להשיג על ההחלטה ולערער.

משרדנו מסייע במימוש זכויות בתחום נזקי הגוף ובבחינת תביעות סיעוד מול הגורמים הרלוונטיים.